Aproximación al conocimiento de los hábitos que tienen los anestesiólogos en el uso de relajantes neuromusculares no despolarizantes y sus reversores, Valle del Cauca, Colombia / The Use of Neuromuscular Non-depolarizing Blockers and their Reversal Agents by Anesthesiologists Valle del Cauca, Colombia

Objetivos: Describir los hábitos que, en torno al uso de relajantes neuromusculares no despolarizantes, tienen los anestesiólogos en nuestro medio. Aproximarnos al conocimiento de la prevalencia del uso de relajantes neuromusculares no despolarizantes y a la percepción que sobre su monitoría tienen los anestesiólogos en el departamento del Valle del Cauca. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con 258 anestesiólogos y se revisó la base de datos de la Clínica Visual y Auditiva del Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca, para obtener información sobre el consumo de neostigmina y el número de cirugías con anestesia general realizadas entre los años 2007 y 2010. Resultados: El 30% de los anestesiólogos encuestados refirieron utilizar los relajantes neuromusculares no despolarizantes en anestesia general a veces, mientras que el 61% dijeron hacerlo de manera frecuente, casi siempre o siempre. Sobre el empleo de la monitoría de la relajación neuromuscular (MRNM), el 68% de los encuestados respondieron no usarla casi nunca, y solo el 13% dijeron hacerlo frecuentemente, casi siempre o siempre. El 32% de los anestesiólogos perciben que casi nunca usan reversores de la relajación neuromuscular. El 25% dijo hacerlo a veces, mientras que el 24,7% y el 17,8% afirmaron, respectivamente, hacerlo frecuentemente, siempre o casi siempre. En el Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca (INCS), el consumo de neostigmina muestra una disminución, en contraste con un aumento del número de cirugías con anestesia general realizadas desde 2007 hasta 2010. Conclusiones: Los anestesiólogos del Valle del Cauca dicen hacer uso frecuente de relajantes neuromusculares en anestesia general. La monitoría de la relajación neuromuscular no es una práctica habitual entre ellos. Aun cuando el diseño del estudio no permite concluir sobre asociaciones en torno a los datos obtenidos, sí sugiere que el hábito de uso de los medicamentos relajantes neuromusculares, en nuestro medio, es riesgoso. La disminución en la reversión y un escaso hábito de monitorización pueden estar exponiendo a nuestros pacientes a una morbimortalidad prevenible, derivada del uso de estos medicamentos.

Objectives: To describe the prevalence of use of non-depolarizing neuromuscular blockers/ relaxants by anesthesiologists in our area, and the perception of anesthesiologists in the Valle del Cauca region with regards to monitoring. Methodology: A descriptive, cross-sectional study including 258 anesthesiologists, and a review of the data from the Eye and Hearing Clinic for Blind and Deaf Children in Valle del Cauca to collect information about the use of neostigmine and the number of surgeries performed under general anesthesia between 2007 and 2010. Results: Thirty per-cent of the anesthesiologists surveyed claimed to occasionally use nondepolarizing neuromuscular relaxants in general anesthesia, while 61% said that they used them often, usually or always. With regards to the use of neuromuscular relaxation monitoring (NMRM), 68% the doctors surveyed said they rarely used it, and only 13% claimed using it often, usually or always. Thirty two per-cent of the anesthesiologists are believe that they almost never use neuromuscular blockade reversing agents. Twenty five per-cent said they occasionally reversed their patients, while 24.7% and 17.8% said they used reversal often, always or usually, respectively. At the Institute for Blind and Deaf Children of Valle del Cauca (INCS), the use of neostigmine is declining in contrast to the rising numbers of surgeries performed under general anesthesia from 2007 until 2010. Conclusions: The Valle del Cauca anesthesiologist claims to frequently use neuromuscular blockers in general anesthesia. Monitoring of neuromuscular blockade is not a usual practice among them. Although the study is not conclusive with regards to the associations based on the data collected, it does suggest that the habit of using neuromuscular blockers in our environment is risky. The limited use of reversal agents and rare monitoring may be exposing our patients to a preventable morbidity-mortality resulting from the use of these drugs.

El Plan TBCero: Un enfoque integral para el control de la Tuberculosis / TB zero plan: An integrative approach for controlling tuberculosis

Introducción: Presentamos los resultados de la ejecución del Plan TBCero, que con un enfoque sociopolítico se desarrolla en la jurisdicción del centro de salud de San Cosme, distrito de La Victoria. Esta es un área de elevado riesgo de transmisión de TB (AERT-TB), que presenta la más alta tasa de incidencia de TB del Perú, y donde las condiciones como el trabajo informal, daños psicosociales, pobreza, altas tasas migratorias, hacinamiento y tugurización han dificultado el éxito de diversas intervenciones. Metodología: Desde Marzo del 2009 se viene implementando el Plan TBCero con un modelo de abordaje integral, sistémico y humanizado que se fundamenta en la incidencia sobre los determinantes sociales de la salud (DSS) y la Atención Primaria de Salud (APS). Está conducido por la DISAV Lima Ciudad y la Municipalidad Distrital de La Victoria (MLV) con la participación de las personas afectadas por la TB. Tiene 6 componentes: incidencia política, atención clínica de las personas/familias/comunidades afectadas, manejo de factores asociados (VIH, daños psicosociales, laborales), salud y seguridad de los servidores de salud, promoción y comunicación en salud y gestión del plan. Dentro de ello, se desarrolla la Estrategias DATOS (Detección, análisis y tratamiento observado socialmente), que permite fortalecer la estrategia DOTS en las AERT-TB. Resultados: Incremento en un 130% del porcentaje de SRI, disminución del porcentaje de abandono (83%), disminución en 20% de la tasa de incidencia de TB, humanización de la atención familiar/comunitaria, y participación del gobierno local de La Victoria (MLV) con la formulación y ejecución de políticas públicas saludables. Se sugiere la aplicación del modelo en otras AERT-TB del país y/o del mundo.

Introduction: We present the results of the execution of the TB zero plan, a socio-political approach that is currently being carried out in the jurisdiction of the San Cosme Health Center in La Victoria district. This is an area with a high risk for TB transmission, showing the highest incidence rates of TB in Peru, and where conditions such as informal employment, psycho-social disturbances, poverty, high migration rates, and overcrowding had hampered success of many intervention measures. The TB zero plan has been in practice since March 2009, using an integrative, systemic, and humanistic approach base don social determinants of health and primary healthcare. The plan is carried out by the local Lima City V Health Direction (DISA V, Lima Ciudad) and La Victoria Municipality, with the active participation of persons affected by TB. The plan has 6 components: political impact, clinical care of affected persons/families/communities, management of associated factors (HIV infection, psycho-social and working conditions), health and safety conditions of healthcare workers, health promotion and communication, and plan management. Within this integrative plan, the DATOS (according to its Spanish initials) strategy has been implemented (detection, analysis and socially observed therapy), which allows to strengthen the DOTS strategy in these areas with a high risk for TB transmission. Results observed are a 130% increase in the number of persons with respiratory symptoms identified, a reduction in the percentage of therapy withdrawals to 83%, a 20% reduction in the incidence of pulmonary TB, humanization of family/community healthcare, and the participation of local authorities in the design and execution of health public policies. We suggest to apply this model in other areas with a high risk for Tb transmission in this country and/or elsewhere.

Anestesia total intravenosa: de la farmacéutica a la farmacocinética / Total intravenous anesthesia: from pharmaceutics to pharmacokinetics

Introducción. En la actualidad, la disponibilidad de medicamentos como el remifentanilo y el propofol, ha creado la necesidad en los anestesiólogos de tener conceptos básicos sobre la anestesia total intravenosa. Más allá de conocer cómo se construye un modelo farmacocinético, es fundamental entender la diferencia entre administrar un medicamento de forma farmacéutica, farmacocinética o farmacodinámica. Objetivo. Reflexionar sobre los conceptos básicos que le permitan al anestesiólogo moderno la administración de los medicamentos utilizados en la anestesia intravenosa de una forma farmacocinética. Metodología. Se realizó una búsqueda en la literatura indexada para obtener artículos didácticos e ilustrativos en los conceptos de anestesia total intravenosa y farmacocinética. Se seleccionaron aquellos que se consideraron más relevantes y se complementaron con textos guía en anestesia en lo concerniente a farmacocinética y anestesia total intravenosa. Resultados. Se obtuvieron 51 artículos y 5 capítulos de texto guía en anestesia. Independientemente de cuál de estos instrumentos utilicemos o qué tan exactos sean, lo realmente importante es saber que contamos con herramientas que nos permiten adecuar, con base en la estimación de los niveles plasmáticos, la anestesia en los diferentes momentos de la cirugía y, en el caso del remifentanilo, a condiciones particulares como la edad. Se trata de la evolución del anestesiólogo a la par con la de los fármacos cada vez más predecibles con los que contamos en la actualidad y de la posibilidad de obtener una anestesia más segura, más predecible, más costo-eficiente y con mayor control por parte del profesional.

Introduction. The availability of medications such as remifentanyl and propofol has made anesthesiologists feel the need to understand the basics of total intravenous anesthesia (TIVA). In fact. beyond knowing how to develop a pharmacokinetic model, it is essential to differentiate among the pharmaceutical, pharmacokinetic and pharmacodynamic approach for administering a particular drug. Objective. To review the basic concepts the modern anesthesiologist needs for the pharmacokinetic administration of the drugs used for intravenous anesthesia. Methodology. A search of the indexed literature was done to identify educational and illustrative articles about total intravenous anesthesia concepts and pharmacokinetics. The most relevant articles were selected for this review and it was supplemented with anesthesia textbooks in the gueareaof pharmacokinetics and total intravenous anesthesia. Results. 51 articles and 5 chapters from textbooks on anesthesia were selected. Regardless of the instruments used or how accurate they may be, what is really important is knowing that we have the tools available and based on the estimated plasma levels, we can adjust the anesthesia to the different stages of the surgical procedure; in the case of remifentanyl, it can be adjusted to the specific conditions such as the age of the patient. The point is that the anesthesiologist has to evolve keeping pace with the increasingly more predictable drugs now available and with the possibility of achieving a safer, more predictable and cost-effective anesthesia with greater control both by the experienced professional and the trainee.

Fentanilo PK/PD, un medicamento vigente / Phentanyl PK/PD, a valid drug

Con la aparición de nuevos medicamentos opioides en el mercado de los fármacos anestésicos, podríamos pensar que disponemos de moléculas capaces de reemplazar al legendario fentanilo. Sin embargo, el estudio de sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, nos permite utilizarlo de una manera adecuada, aprovechando su potencia, su excelente analgesia y su seguridad, comparable esta última con los demás opioides cuando se administra con la guía de modelos farmacocinéticos. Para esto, es necesario tener en cuenta que varios de los medicamentos utilizados con frecuencia durante el acto anestésico (midazolam, dexametasona, prednisolona, ketamina, etc.), pueden influenciar su metabolismo por la enzima citocromo P4503A4. El conocimiento y la aplicación juiciosa de los modelos farmacocinéticos nos permiten estimar las concentraciones plasmáticas, de modo que nos brinde las mejores condiciones analgésicas, asociadas a un destacado sinergismo con los hipnóticos de uso frecuente, como el propofol y el desfluorano. Su aprovechamiento es máximo cuando se utiliza con una indicación específica, como en cirugía prolongada (mayor de 120 minutos) o que represente un estímulo de percepción del dolor importante para el paciente.

With the advent of the new opioids in the anesthetic drug market, we may think that we have molecules available to replace the legendary fentanyl. However, studying its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, fentanyl can still be appropriately used to take advantage of its excellent analgesia and safety, comparable to that of other opioids when administered in accordance with pharmacokinetic models. We must not forget however that several drugs frequently used during anesthesia (midazolam, dexametasone, prednisolone, ketamin, etc.), may impact the metabolism of fentanyl on account of the cytochrome P450 3A4 enzyme. The knowledge and judicious application of pharmacokinetic models serve to estimate plasma concentrations in order to ensure the best analgesic conditions associated to synergies with the frequent use of hypnotics such as propofol and desfluorane. Fentanyl is best used for specific indications such as extended surgical procedures (over 120 minutes) or procedures that stimulate the patient’s pain perception.

Aplicación práctica de los nomogramas de remifentanil y propofol / Practical Application of Nomograms of Remifentanil and Propofol

Los nomogramas son una herramienta que permite la administración de medicamentos de una manera farmacocinética. La validación de dichos nomogramas ha sido publicada con anterioridad en la Revista Colombiana de Anestesiología, por lo cual se hace necesaria una aproximación práctica a la forma de utilizar estos conceptos de una manera eficiente y segura. En el presente trabajo se presenta la utilización de los nomogramas de una forma didáctica, a manera de ejemplos que permiten al lector confrontar su grado de comprensión y despejar dudas sobre la aplicación de los conceptos farmacocinéticos para el remifentanil y el propofol.

Nomograms are tools that allow the administration of medicines pharmacokinetically. The value of these nomograms has already been published in the Colombian Journal of Anesthesiology (RCA), which requires a practical approximation in the way these concepts should be used- efficiently and with confidence. In the present article the utilization of the nomograms are presented didactically via examples which permit the reader to assess her or his grade of comprehension and dispel doubts about the application of the pharmacokinetic concepts for remifentanil and propofol.

Enfoque sociopolítico para el control de la tuberculosis en el Perú / Sociopolitical approach for tuberculosis control in Peru

La tuberculosis es una enfermedad social y es la responsable del mayor número de muertes en la historia de la humanidad. El bacilo de Koch encuentra en la pobreza, hacinamiento, exclusión social e inequidad los condicionantes que facilitan su patogenicidad. A pesar de los esfuerzos para su prevención y control, en la actualidad nuestro país presenta una de las tasas de morbilidad más altas en América Latina. Por ello, se plantea un enfoque sociopolítico innovador e integral basado en los determinantes sociales de la salud. En el presente artículo se discuten los determinantes sociales de la salud vinculados a la tuberculosis en el país, así como la propuesta de un modelo alternativo de abordaje. Finalmenteafirmamos que la lucha contra la tuberculosis requiere de la participación de diversos actores sociales y políticos, y que su éxito contribuirá a fomentar la ciudadanía en salud.

Tuberculosis is a social disease and is responsible for causing the greater number of deaths in humankind history. KochÆs bacillus finds in poverty, overcrowding, social exclusion, and inequality, the conditionants that facilitate its pathogenicity. Despite the efforts for its prevention and control, currently our country has one of the highest TB morbidity rates in LatinAmerica. Thus, an innovator and comprehensive social-political approach should be considered based on the Social Determinants of Health. This article discusses the Social Determinants of Health associated with tuberculosis in the country, as well as the proposal of an alternative model of approach. Finally we claim that the fight against TB requires the participation of various social and political actors, and that its success will contribute to promote citizenship in health.

Controversia a la reforma de la Ley 100 de 1993, Ley 1122 de enero de 2007 / Controversy with Law 100 of 1993 against Law 1122 January 2007

Introducción: En este artículo se analizan los aspectos que contempla la Ley 1122 de 2007 y se comparan con normas existentes y con posibilidades de lograr las metas propuestas. Dirección: La Ley crea la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y le asigna al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSSS) funciones de asesoramiento y consultoría que lo hacen inoperante. Esta decisión concentra el poder en el ejecutivo al ser el Presidente de la República quien nombra a los comisionados y hace desaparecer la participación social e institucional. Es positiva la creación de la figura del Defensor del Paciente, aunque no se comparte su sujeción de la Superintendencia Nacional de Salud. Cobertura universal y financiación: Para alcanzar la cobertura universal, la Ley incrementa la cotización al régimen contributivo en 0.5% y el porcentaje del Sistema General de Participaciones que los entes territoriales deben destinar a la afiliación en el Régimen Subsidiado, disminuyendo proporcionalmente el aporte del gobierno nacional. Se afirma que no se alcanzará la cobertura universal al no estar en ninguno de los regímenes la población de 19 a 24 años desempleados, no estudiantes y solteros, que se calcula en 2’000,000 de personas y la población no afiliada al régimen contributivo del nivel III del Sisbén. Se considera positiva la baja a un año en el tiempo de cotización a una EPS a fin de trasladarse a otra, así como la disminución del período de carencia a 26 meses para las enfermedades de tratamiento quirúrgico y las de alto costo. Prestación de servicios: La contratación obligatoria de las EPS del Régimen Subsidiado del 60% de la UPC con las Empresas Sociales del Estado quita el estímulo en la búsqueda de la calidad como factor de competencia. Se critica el dejar para reglamentación posterior por el Ministerio de la Protección Social muchos temas.

Introduction: This paper analyzes Law 1122 of 2007 and compares with present rules and possibilities of obtaining proposed goals. Direction: This Law creates the Comisión Reguladora de Salud (CRES) assigning to the Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSSS) activities for advising and consultation turning it no operative. This decision gives full power to the executive branch because the President designs the Comissioners and does not take in account the social and institutional participation. A good point is the creation of the Defender of the Patient although does not consider the Superintendencia Nacional de Salud.Universal coverage and financing: With the goal of reaching the national coverage this Law increases the dues to the contributive system in 0.5% and the percentage of the General System of Contributions that different institutions must give to the affiliation to the Regimen Subsidiado, decreasing in proportion the amount giving by the national government. It is said that the national coverage will not be reached because none of different systems, neither population segment of 19 to 24 years old unemployed, students and singles, approximately 2 million people and the population no affiliated to the regimen contributivo, level III of Sisben. It is very positive the decrease to one year the period to be allowed to change EPS, and the decrease of the lack period to 26 months for surgical and high cost diseases. Medical services: The compulsory engagement of EPS from regimen subsidiado of 60% from UPC with ESE, discourage the search for quality as a competence goal. It is criticized that Ministerio de Protección Social has to regulate many sections furthermore.

Prevalencia de tabaquismo en estudiantes recién ingresados a la Universidad Santiago de Cali / Prevalence of smoking habit in university students at Universidad Santiago de Cali

Introducción: El estudio de la epidemiología del tabaquismo en grupos humanos que se encuentran en fase de formación académica es de importancia si se tiene en cuenta que en el futuro serán agentes de cambio y en el caso de la salud, serán quienes actúen frente a factores de riesgo de enfermedades crónicas. En 2004 se utilizó la misma encuesta aplicada en un estudio en la Universidad Santiago de Cali (USC) en 2003, para conocer la prevalencia y las características del hábito de fumar en todos los estudiantes diurnos recién ingresados al primer semestre académico del segundo semestre del 2004, con el fin de tener una línea de base para estudios posteriores. Método: Se realizó un estudio transversal mediante una encuesta auto-diligenciada por los estudiantes de primer semestre que ingresaron a la USC en el período académico iniciado en el segundo semestre del 2004 diurno en la sede de Pampalinda. Resultados: Entre julio y agosto de 2004 se aplicó la encuesta a una población de 1324 personas, con una respuesta de 1186 (89.6%). De ellas 23.2% manifestaron ser fumadores, ya sea habituales o esporádicos y 4.4% se calificaron como ex-fumadores. Los hombres fuman más (34.2%) que las mujeres (18.2%) con diferencias estadísticamente significativas. Según la edad, los estudiantes menores de 17 años presentan la menor proporción de fumadores. La edad con la mayor proporción es el grupo de mayores de 22 años aunque las diferencias no son significativas. Entre programas académicos, los estudiantes de áreas sociales diferentes a salud tienen las mayores prevalencias. Los estudiantes de programas relacionados con las vías respiratorias tienen las menores prevalencias. Discusión: Las prevalencias del hábito de fumar son similares a las observadas en estudios de la población general y en población estudiantil universitaria. Se confirmó la presencia de un sesgo de no respuesta en el estudio de 2003.

Introduction: It is important to study the smoking habit epidemiology in those of humans, which are in the process of academic formation. Those groups will be in the future agents of change in our community and in the case of people involved in the health areas; they are going to deal with risk factors related to chronic diseases. In 2004, the same questionnaire of other study carried out in 2003 was applied in students of programs operating during the day time and enrolled in the first semester, the questionnaire was done during the second half of the year; the purpose was to know the characteristics of the smoking habit in this population and to have a data base for future studies. Methods: This transversal study was done by applying a self responded questionnaire addressed to students of the day time journey and enrolled in the first semester from August to November of 2004. Results: The questionnaire was fulfilled by 1186 (89.6 %) out of 1324 students with criteria to be included in the study. A proportion of 23.2% of students were classified as smokers, with sporadic or habitual habit, and 4.4% of students were classified in the group of ex-smokers. There was a significant difference between males (34.2%) and females (18.2%). According to the group of age, those younger than 17 years old had the lowest proportion of smokers. Despite of non significant differences, the group older than 22 years old had the highest proportion of smokers. Comparing between academic programs, those students from social areas different to health had the highest rate of prevalence. Those students enrolled in programs related to the human airways had the lowest prevalence. Discussion: The prevalence of smokers in this group of study is similar to the rate reported in the general population and studies developed in university students. A bias of no response was confirmed in the study of 2003.

Tabaquismo en personal de la Universidad Santiago de Cali / Smoking persons of the Santiago of Cali University

Introducción: El objetivo de este estudio fue establecer la prevalencia y las características del hábito de fumar en personal de la Universidad Santiago de Cali (USC), incluyendo docentes, personal administrativo y estudiantes matriculados en el primer semestre. Método: Mediante una encuesta autodiligenciada se realizó un estudio transversal en la sede Pampalinda de la USC dirigida a docentes, personal administrativo y los estudiantes matriculados en primer semestre de agosto a noviembre, 2003. El cuestionario se diseñó para clasificar al grupo en no fumadores y fumadores, que a su vez podrían ser fumadores habituales o esporádicos.Resultados: Se aplicó la encuesta a una población de 2.705 personas obteniendo respuesta de 1.998 (73.8/100); 14.8/100 manifestaron ser fumadores y 13/100 se calificó como exfumador. Los hombres fuman más que las mujeres con diferencias significativas (23.8/100 vs. 8.3/100) (OR=2.14, IC: 1.67-2.73). Según grupos de edad, los menores de 17 años presentan la menor proporción de fumadores, sobre todo entre los recién ingresados a los programas de la Facultad de Salud. El grupo de edad con la mayor proporción es el de 30 a 34 años; entre los grupos, quienes tienen las mayores prevalencias son el personal administrativo y los docentes de facultades diferentes a salud. Al comparar entre los grupos docentes, los profesores que no laboran en la Facultad de Salud tienen prevalencias de fumadores habituales más altas y con diferencias significativas (11.2/100 contra 3.2/100) (OR=3.73 IC: 1.84-7.66). Discusión: Los datos de este estudio son inferiores a los observados en otros estudios realizados en la misma región geográfica. Los hallazgos muestran prevalencias más bajas tanto en edad como por sexo y grupos de estudio, lo cual puede sugerir un sesgo de no respuesta